通信販売

通信販売注文フォーム

[ * ]は必須項目となりますので、必ずご記入下さい。

商品情報記入欄
項目欄 入力欄
*商品番号
*看板記載店舗名
看板記載ロゴの有無
その他記載文字列
*ご注文セット数 セット
ご要望
お客様情報記入欄
*お名前

name

* フリガナ

kana

(ひらがな)

郵便番号

postcode

(半角数字)

例)1870004

ご住所

address


例:小平市天神町1-228-3

*返信方法

responce

*電話番号

telephone number

(半角数字)

例:042-345-3171

FAX

FAX number

(半角数字)

例:042-345-1361

E-mail

e-mail address

(半角英数)

例:kanbanyuni@gmail.com

ご意見・ご質問

opinion and question

送信確認

sending confirm

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください